2026년 메디케어 플랜 대대적 조정, 가입자 확인 필수

 

   내년 메디케어 어드밴티지 플랜이 대대적으로 바뀐다. 연방정부 지원이 줄고 의료비가 빠르게 오르면서 보험사들은 일부 플랜을 폐지하거나 운영 방식을 조정하고 있다. 이에 따라 가입자들은 편지와 안내문을 꼼꼼히 확인하고 필요한 경우 플랜 변경을 검토해야 한다.

   메디케어 어드밴티지 플랜은 1997년부터 운영돼 왔지만, 역사에 비해 변화가 많아 매년 가입자 혼선이 생긴다. 일부 미디어는“무조건 바꿔야 한다”고 강조하지만, 전문가들은“자신의 플랜 변동 사항과 약 커버리지, 주치의 계약 여부를 확인하는 것만으로 충분하다”고 설명한다.

   주치의 계약과 약품 커버리지 점검 필요

   내년 변화에서 특히 주목할 점은 보험사와 주치의 간 계약 유지 여부다. 일부 보험사는 특정 의료 기관과 계약을 종료하면서 가입자가 원하던 주치의를 더 이상 이용할 수 없게 된다. 예를 들어 서울메디칼그룹(SMG)은 내년부터 신생 보험사‘아스티바(Astiva)’와 

계약을 종료하기로 했다. 아스티바 가입자는 의사 변경 또는 보험 변경을 고민해야 한다.

   복용 중인 약이 여전히 보장되는지도 확인해야 한다. 전문가들은 “약 커버리지가 변하면 계획을 미리 조정하지 않으면 불편을 겪을 수 있다”고 강조한다.

   약값 인하와 플랜 의무 포함

   2026년부터 관절염·암·당뇨·항응고제 등 고가 약 10종 가격이 대폭 인하된다. 이는 연방정부가 제약사와 직접 가격 협상을 마치면서 가능해진 조치다.

해당 약품들은 모든 메디케어 어드밴티지 플랜과 파트 D(PDP)에 의무적으로 포함되며, 보험사는 이를 거부할 수 없다.

   없어지는 플랜, 새로운 기회가 될 수도

   가입자가 적거나 비용 부담이 큰 일부 플랜은 내년에 폐지된다. 그러나 이는 가입자에게 기회가 될 수도 있다. 플랜이 없어지면 오리지널 메디케어로 돌아가 건강 심사 없이 메디갭(보충보험)에 재가입할 수 있기 때문이다. 이는 메디케어 첫 가입 이후에는 거의 불가능한 혜택으로, 전문가들은“플랜 폐지를 불편으로만 볼 필요는 없다”고 조언한다.

   파트 D, 도넛홀 폐지와 분할 납부

   올해부터 파트 D의‘도넛 홀’이 완전히 사라지면서 연간 약값 자기부담 상한은 2,000달러로 제한된다. 내년에는 2,100달러로 소폭 인상되며, 디덕터블은 615달러로 오른다. 일부 보험사는 브랜드 약에 디덕터블을 적용하기 시작했기 때문에 주의가 필요하다.

   고액 약값 부담을 줄이기 위해 보험사는 분할 납부 제도도 운영한다. 가입자는 연간 부담 상한까지의 비용을 매월 나누어 납부할 수 있어 한 번에 많은 비용을 지불하지 않아도 된다.

   오리지널 메디케어 사전 승인 시범 운영

   오리지널 메디케어 가입자 중 애리조나, 뉴저지, 오하이오, 오클라호마, 텍사스, 워싱턴 주 거주자는 특정 의료 장비와 서비스 이용 시 사전 승인을 받아야 한다. 정부는 시범 프로그램 성과에 따라 전국 확대를 검토 중이다.

   만성질환자 추가 혜택 중단

   저소득·만성질환자를 대상으로 한 ‘메디케어 밸류-베이스 모델’이 내년부터 종료된다. 그동안 제공됐던 약값 인하, 건강식품 보조, 교통 지원 등 추가 혜택은 더 이상 적용되지 않는다. 

   이번 변화는 단순한 보험 개편이 아니라, 가입자들에게 약값 부담 관리와 주치의 계약 확인, 보충보험 재가입 기회 등 중요한 선택의 기회를 제공한다. 전문가들은“우편으로 발송되는 보험 안내문을 반드시 확인하고, 필요한 경우 계획을 조정해야 한다”고 강조한다.<*>